In der Folge einer groben Einstufungstabelle des Robert Koch-Instituts (RKI 2021, s. „Weitere Infos“) über Personen mit einem erhöhten Risiko wurde in einem früheren Beitrag eine deutlich differenziertere Beispielliste von Erkrankungen und Therapien vorgeschlagen, bei denen die Datenlage zum Zeitpunkt der Drucklegung im Mai 2020 ein erhöhtes Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion befürchten ließ. Nachdem das Wissen um die Erkrankung hoch dynamisch ist, soll im Folgenden dargelegt werden, für welche Bereiche von Erkrankungen sich veränderte Empfehlungsgrundlagen abzeichnen (Panter et al. 2020).
Unverändert ist die Unsicherheit als hoch zu bewerten – für zahlreiche Erkrankungsbilder gibt es keine hinreichend detaillierten Falldarstellungen. Im Bereich häufiger Erkrankungen hingegen kann zur Begründung von Beispielen vermehrt auf Metaanalysen zurückgegriffen werden, bei denen sich die Schwierigkeit ergibt, dass sich durch adaptierte Behandlungskonzepte veränderte Risikokonstellationen ergeben könnten. Für die Vielzahl an in der arbeitsmedizinischen Praxis vorkommenden Erkrankungen ist es dem Verfasser daher nicht möglich, für die folgenden Beispiele ein bestimmtes Evidenzniveau zu reklamieren – es gibt mehrere Hundert systematischer Reviews allein zu Risikofaktoren bei COVID-19-Infektion. Hinweise zu aktuellen Forschungsergebnissen, Positionen wesentlicher medizinischer Fachgesellschaften, teilweise auch Ergebnisse von „rapid reviews“ sind auf den Webseiten des Kompetenznetz Public Health COVID-19 (www.public-health-covid19.de; Angerer et al. 2020), aber auch über die Centers for Disease Control and Precention (CDC 2020a,b, s. „Weitere Infos“) und die Webseiten der medizinischen Fachgesellschaften abrufbar.
In die Gesamtbeurteilung sollten Faktoren einfließen, die nicht mit dedizierten Diagnosen in Zusammenhang stehen und gleichwohl nach der aktuellen Datenlage mit einem erhöhten Risiko eines schwereren Erkrankungsverlaufes bei COVID-19-Infektion einhergehen (z.B. Dorjee et al. 2020; Williamson 2020):
Die Vielfalt verschiedener potenziell prädisponierender Vorerkrankungen und ihr Schweregrade sowie die Vielzahl anderer Einflussfaktoren machen die Komplexität einer Risikoeinschätzung deutlich. Daher ist eine generelle Festlegung zur Einstufung in eine Risikogruppe nicht möglich (RKI 2021). Speziell dem Alter kommt in der Abwägung eine besonders starke Rolle zu, die jedoch bislang nicht sicher von Komorbiditäten getrennt werden kann. Eine starre Altersgrenze lässt sich nach gegenwärtigem Diskussionsstand unverändert nur schwerlich begründen, da biologische Systeme regelmäßig stetig verlaufen, Diskriminierungen vermieden werden sollten und eine Gesamtschau zur Bewertung eines Schutzbedarfs erforderlich bleibt. Daher werden für die Praxis wünschenswerte Score-Systeme zur Definition von Personengruppen mit besonderem Schutzbedarf derzeit wissenschaftlich kontrovers diskutiert (Kaifie et al. 2020; Wolfschmidt et al. 2020).
Im arbeitsmedizinischen Setting sind häufig nicht alle Details von Erkrankungen und Komorbiditäten bekannt, sie könnten auch in einem durch hohes Anfrageaufkommen verdichteten Arbeitsalltag von Betriebsärztinnen und -ärzten schwerlich detailliert erfasst und beurteilt werden. Die Anzahl von Komorbiditäten beeinflusst die Komplikationsrate bei jeder schweren Erkrankung, COVID-19 stellt hier keine Ausnahme dar. In der Bewertung sollte auch beachtet werden, dass eine standardgemäße Therapie zu einer Risikoverringerung beitragen kann wie zum Beispiel die Gabe niedrigdosierten Aspirin (ASS; Chow et al. 2020). Mehrere Fachgesellschaften weisen darauf hin, dass laufende Therapien nicht aufgrund einer zu fürchtenden Infektion mit SARS-CoV-2 verändert werden sollten.
➥ Tabelle 1 listet Erkrankungen und Therapien, für die von Panter et al. (2020) Umstufungen vorgeschlagen wurden.
Es zeigt sich damit, dass einzelne Erkrankungen je nach Therapie oder Therapiequalität differenzierter als anfangs bewertet werden sollten (z.B. Diabetes mellitus) und insbesondere immunsupprimierende Therapien und Erkrankungen einen durchschnittlich weniger stark negativen Einfluss auf COVID-19-Erkrankungsverläufe haben als ursprünglich vermutet. Die Datenlage hierzu ist wegen geringer Fallzahlen unverändert schwach. Das Bewertungsdilemma kann bei Lilienfeld-Toal et al. (2020) gut verdeutlicht werden. Einerseits wird dort beschrieben, dass „Patienten mit aktiver und progredienter, maligner Erkrankung … eine höhere Sterblichkeit bei einer COVID-19-Infektion gegenüber Patienten in Remission, Patienten ohne Nachweis einer malignen Erkrankung oder Patienten mit fortgeschrittener, aber nicht progredienter Erkrankung“ haben, zugleich wird jedoch konstatiert: „Die erhöhte Sterblichkeit der Krebspatienten ist vor allem durch ein höheres Alter und eine ausgeprägtere Komorbidität bedingt. Bei Korrektur für diese Faktoren zeigen sich bei den hospitalisierten Krebspatienten mit COVID-19 keine signifikanten Unterschiede gegenüber Patienten ohne maligne Grundkrankheit“. Das Fact-Sheet des Kompetenznetzwerks Public Health zeigt gegenwärtig auch die zeitlichen Veränderungen der Empfehlungen einiger Fachgesellschaften auf (Angerer et al. 2020).
Es bleibt daher empfehlenswert, in der Diskussion mit Betroffenen auf solche Zweifel und Unsicherheiten aufmerksam zu machen und eine Entscheidung einvernehmlich zu treffen, im Zweifel mit einem eher höheren Grad des resultierenden Schutzbedarfs. Die psychologischen Aspekte einer Risikobewertung sollten beachtet werden – gewiss ist es in keinem Falle angezeigt, zu Sorglosigkeit zu raten, eine nachvollziehbare Einstufung zur Schutzbedürftigkeit könnte jedoch gegebenenfalls übersteigerte Ängste mildern und die Teilhabe Vorerkrankter auch in Pandemiezeiten verbessern. Ob eine durchgeführte Impfung gegen SARS-CoV-2 den Bedarf eines besonderen Schutzes beeinflusst, wird dann zu diskutieren sein, wenn eine Impfmöglichkeit in ausreichendem Maß gegeben sein wird. Bis dahin ergibt sich aus der Sicht des Verfassers keine Notwendigkeit, bereits getroffene Entscheidungen zu einer individuellen Schutzbedürftigkeit proaktiv zu revidieren.
Unverändert gilt auch, dass der Versuch der Beschreibung einer individuellen Schutzbedürftigkeit Einzelner nicht zu nachlassenden Bemühungen um optimalen Arbeitsschutz für alle nach dem TOP-Prinzip führen darf. „Eine Differenzierung des Schutzniveaus in Abhängigkeit von der individuellen Schutzbedürftigkeit könnte in dem Sinne fehlverstanden werden, dass mit dem Ausschluss von Risikopersonen von bestimmten Tätigkeiten und ihrem Schutz durch Zuweisung anderer Tätigkeiten (bzw. durch Freistellung) die Infektionsproblematik dieser Tätigkeiten gelöst sei“ (Kaifie et al. 2020).
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
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ab etwa 60 Jahren, eventuell aufgrund von Komorbiditäten
Info
Der einfachste Weg einer Einstufung könnte über die weithin bekannten Seiten des Robert Koch-Instituts (RKI 2020) erfolgen, die einer groben Einschätzung dienen und die mit einigen Veränderungen seit März 2020 online stehen:
Personengruppen mit erhöhtem Risiko nach dem Schema
des Robert Koch-Instituts (RKI 2020)
oder durch die regelmäßige Einnahme von Medikamenten, die die Immunabwehr beeinflussen und herabsetzen können,
wie z.B. Cortison)
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