Einleitung
Im Jahr 2020 zählten Hauterkrankungen unter der Listenummer BK 5101 („Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“) der Berufskrankheitenverordnung mit 18.345 Meldungen zu den zweithäufigsten Verdachtsanzeigen auf eine Berufskrankheit. Bestätigt wurden davon 15.797 Fälle, zu einer anerkannten Berufskrankheit kam es dabei nur in 381 Fällen (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Zahlen und Fakten, s. „Weitere Infos“). Dies wird sich durch die BK-Reform vom 01.01.2021 verändern. Es ist davon auszugehen, dass es künftig zu einer deutlichen Steigerung von anerkannten Fällen einer Berufskrankheit BK 5101 kommen wird (Krohn et al. 2020).
Der frühzeitigen Prävention und Therapie berufsbedingter Hauterkrankungen kommt eine wichtige Bedeutung zu, um der Manifestation einer Berufserkrankung nach BK 5101 entgegenzuwirken. Neben der Primärprävention hat sich die sekundäre und tertiäre Individualprävention als wichtiges Standbein erwiesen, um Präventionsmaßnahmen in den täglichen berufsdermatologischen Alltag zu implementieren. Dabei geht es um die Vermittlung von allgemeinen Inhalten und insbesondere auch um die Entwicklung und Umsetzung individueller Hautschutzmaßnahmen. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick zur sekundären und tertiären Individualprävention.
Sekundäre Individualprävention (SIP)
Maßnahmen der sekundären Individualprävention (SIP) werden eingeleitet, wenn der Verdacht auf eine berufsbedingte Hauterkrankung besteht und einer Chronifizierung vorgebeugt werden soll. Neben dem ambulanten dermatologischen Heilverfahren im Rahmen des § 3 BKV (Berufskrankheiten-Verordnung) werden gemäß dem Stufenverfahren „Haut“ Hautschutzseminare, so genannte Seminare der sekundären Individualprävention, angeboten.
Spezialisierte Zentren in Deutschland bieten seit 2002 erfolgreich ein- oder zweitägige SIP-Seminare für Beschäftigte aus verschiedenen Berufszweigen an (Weisshaar u. Weseloh 2019). Im Rahmen dieser Hautschutzseminare (Apfelbacher et al. 2009;
Soder et al. 2007; Weisshaar et al. 2006, 2007) und auch im Rahmen der stationären medizinisch-beruflichen Rehabilitationsverfahren „Haut“ werden zum Thema „Hautschutz“ wichtige Inhalte vermittelt: Basiswissen zum Verständnis von berufsbedingten Hautkrankheiten, insbesondere zur Hautbelastung wie zum Beispiel Feuchtarbeit, Tragen von okklusiven Handschuhen und Kontakt zu hautreizenden Stoffen. Es wird vermittelt, warum Hautpflege wichtig ist, wie diese durchgeführt werden soll, dass Hautschutzmaßnahmen tätigkeitsangepasst umzusetzen sind, wie die Hände möglichst hautschonend gewaschen werden und wie man die Haut desinfiziert. In den Hautschutzseminaren wird auch die so genannte Allergenmeidung thematisiert. Dabei wird besprochen, welche allergene Stoffe zum Beispiel in Schutzhandschuhen, Externa, Hautcremes etc. enthalten sind, und wie eine intakte Hautbarriere eine Allergieentstehung vermeidet. Dabei werden den Versicherten auch medizinische Grundlagen vermittelt, beispielsweise wie ein Handekzem entsteht, wie man der Entstehung entgegenwirken kann, welche diesbezüglichen Risikofaktoren es gibt und wie insbesondere auch langfristig die Mischform eines Handekzems entstehen kann, wenn nicht schon minimalen Veränderungen entgegengetreten wird. Die Betroffenen lernen dabei, Hautschutzmaßnahmen in ihre tägliche Arbeitsroutine zu integrieren. Ergänzend erfolgt eine gründliche ärztliche Anamnese und Untersuchung, auf der aufbauend dann eine individuelle Handschuh-, Hautschutz- und Hautpflegeberatung erarbeitet werden kann. Ziel der Seminare ist unter anderem, Änderungen des individuellen Hautschutz- und Hautpflegeverhaltens sowie eine langfristige Verbesserung beziehungsweise Abheilung des Hautzustands zu erzielen. Mit diesen Maßnahmen soll letztlich die Manifestation des Handekzems vermieden, das Arbeits- und Hautschutzverhalten verbessert, die Motivation gesteigert und eine Typ-IV-Sensibilisierung durch Allergene verhindert werden.
Seit Mitte der 1990er Jahre werden Hautschutzseminare angeboten und stetig weiterentwickelt (Apfelbacher et al. 2009; Mertin et al. 2009; Wilke et al. 2018). Seit über zehn Jahren sind SIP-Seminare in der Friseurbranche und bei Beschäftigten aus Gesundheitsberufen etabliert (Dickel et al. 2002; Diepgen et al. 2003; Ibler et al. 2012; Weisshaar et al. 2005, 2006, 2007; Wilke et al. 2012; Wulfhorst et al. 2010). Auch für den Nahrungsmittelbereich und die Metallberufe wurden erfolgreich SIP-Programme durchgeführt (Schwantes et al. 2010). Die Wirksamkeit von SIP-Seminaren wurde jüngst wieder in einer groß angelegten Untersuchung bei Metallarbeitern mit berufsbedingten Hautkrankheiten bestätigt (Brans et al. 2020).
Tertiäre Individualprävention (TIP)
Maßnahmen der tertiären Individualprävention mit besonders intensiven Schulungen zum Thema „Arbeits- und Hautschutz“ kommen dann zum Einsatz, wenn die sekundären Präventionsmaßnahmen nicht erfolgreich waren und unklare oder schwere, therapieresistente sowie chronische Verläufe vorliegen, die in Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit vermutet werden.
Die Wirksamkeit von TIP-Maßnahmen wurde in verschiedenen Studien eindrucksvoll gezeigt (Brans et al. 2016; Matterne et al. 2010; Schwantes et al. 2010; Skudlik et al. 2012; Weisshaar et al. 2013). So ergab ein interdisziplinär ausgerichtetes, dreiwöchiges stationäres Heilverfahren in spezialisierten berufsdermatologischen Kliniken mit erweiterter Diagnostik, stadiengerechter Therapie und gesundheitspädagogischen sowie psychologischen Interventionen in Verbindung mit einer dreiwöchigen nachstationären Arbeitskarenz unter ambulanter Begleitung durch Dermatologinnen oder Dermatologen am Heimatort (§ 3 BKV) ein positives Resultat. Im Anschluss der Maßnahme nahm ein Großteil der Studienteilnehmenden ihre Berufstätigkeit mit zumeist gebessertem oder abgeheiltem Hautbefund in Verbindung mit verbesserten Hautschutzbedingungen wieder auf. In einer prospektiven Multicenter-Kohorten-Studie mit 1788 Patientinnen und Patienten wurde im Rahmen einer bis zu fünfjährigen Nachverfolgung die Wirksamkeit dieser Maßnahmen gezeigt. Darüber hinaus ließen sich medizinische und psychologische Parameter nicht nur direkt nach der TIP, sondern auch im weiteren Verlauf von bis zu fünf Jahren signifikant verbessern (Brans et al. 2016; Skudlik et al. 2012, 2017; Weisshaar et al. 2013).
In einer weiteren Studie wurde gezeigt, dass die TIP-Maßnahme bei Personen mit schweren berufsbedingten Hautkrankheiten kosteneffektiv ist (Andrees et al. 2020).
Dass diese präventiven Maßnahmen nötig sind, zeigt eine aktuelle Studie der Berufsdermatologie des Universitätsklinikums Heidelberg. Die Auswertung ergab, dass sich die TIP-Patientinnen und -Patienten über die Jahre verändert haben, insbesondere durch ein steigendes Lebensalter, einen deutlich erhöhten Therapie- und Beratungsbedarf sowie schwerere Krankheitsverläufe mit teilweise langen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit (AU) (Ofenloch et al. 2021).
Wann Maßnahmen der sekundären und wann der tertiären Individualprävention?
Diese Maßnahmen erfolgen gemäß dem Stufenverfahren „Haut“. Die Hautschutzseminare der sekundären Individualprävention werden auf die Berufsgruppe bezogen und von Berufsgenossenschaften durchgeführt, so zum Beispiel von der Berufsgenossenschaft „Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege“ (BGW). Dabei werden Pflegekräfte sowie Reinigungspersonal und Küchenkräfte separat geschult, um auf die individuellen Berufsbedingungen und deren Anforderungen einzugehen. Mit dem erlernten Wissen sollen die Teilnehmenden unmittelbar an den Arbeitsplatz zurückkehren und die Inhalte umsetzen.
Bei den Teilnehmenden einer TIP-Maßnahme, also der stationären medizinisch-beruflichen Rehabilitation, handelt es sich um Versicherte, die in der Regel schon lange an einer Berufsdermatose leiden, die unter den bisherigen ambulanten dermatologischen Maßnahmen nicht zur Abheilung gebracht werden konnte und/oder bei denen die Hauterkrankung unklar ist. In der Regel handelt es sich um schwere Fälle einer Berufsdermatose oder auch um Personen, bei denen aufgrund von anderen Faktoren wie zum Beispiel Begleiterkrankungen die Umsetzung der herkömmlichen Therapiemaßnahmen gemäß Leitlinien nicht möglich ist. Die Hautschutzseminare werden im Rahmen des dreiwöchigen Heilverfahrens mehrfach abgehalten. Dabei gibt es intensivierten Unterricht mit wöchentlichen Maßnahmen zu Hautschutz und -pflege, kombiniert mit so genannten ergotherapeutischen Übungen, bei denen unmittelbar Hautschutzmaßnahmen wie beispielsweise das Eincremen, das Tragen von Schutzhandschuhen trainiert und dabei dann manuelle Tätigkeiten wie das Bewegen von Würfeln (z. B. spielerisch in Form eines Brettspiels) oder das Zubereiten eines Obstsalats geübt werden.
Gibt es Unterschiede hinsichtlich der Symptomdauer und -schwere oder bezüglich Arbeitsausfälle bei SIP- und TIP-Patientinnen und -Patienten? Dieser Frage wurde im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie (Brans et al. 2020) nachgegangen. Dabei wurde die Wirkung einer SIP-Maßnahme bei Metallarbeitern mit Berufsdermatose evaluiert und die Charakteristika mit denen der Teilnehmenden einer TIP-Maßnahme verglichen. Dazu wurden Metallarbeiter mit einer Berufsdermatose der Hände rekrutiert, die entweder an einer SIP- (n = 114) oder an einer TIP-Maßnahme (n = 83) teilnahmen. Zu Beginn und bei der jeweiligen Nachuntersuchung 8–12 Wochen nach der SIP beziehungsweise bei Entlassung aus der TIP (3–4 Wochen später) wurden Daten per Fragebogen erhoben und der Schweregrad der Hauterkrankung beurteilt. Die Ergebnisse: 93 Personen aus der SIP-Maßnahme (81,6 %) nahmen an der Nachuntersuchung teil. Der Schweregrad der Erkrankung war signifikant reduziert, Wissen und Schutzverhalten im Vergleich zum Ausgangswert signifikant verbessert. Signifikante Unterschiede zwischen SIP und TIP wurden in Bezug auf Dauer und Schwere der Symptome, Arbeitsausfall, Nikotinabusus und Bestehen einer atopischen Dermatitis gefunden. Das Autorenteam kommt zu dem Schluss, dass individuelle Faktoren den Verlauf der Erkrankung und die Notwendigkeit der TIP beeinflussen können (Brans et al. 2020).
Es konnte gezeigt werden, dass Lebensstilfaktoren wie Stress und Nikotinabusus negativ assoziiert sind mit der Abheilung von berufsbedingten Handekzemen (Olesen et al. 2019). In einer Auswertung der Multicenter-Studie Haut wurde darüber hinaus gezeigt, dass Rauchende signifikant schwerere Krankheitsverläufe und längere AU-Zeiten haben (Brans et al. 2016).
Herausforderungen für die Berufsdermatologie
Die Coronavirus-Pandemie stellt auch an die Berufsdermatologie besondere und neue Herausforderungen. Hautärztinnen und -ärzte beobachten vor allem bei Beschäftigten im Gesundheitswesen eine Zunahme von Handekzemen, die auf die Coronavirus-Schutzmaßnahmen, hier vor allem übermäßiges Händewaschen, zurückgeführt werden (Guertler et al. 2020; Gruner 2020;
Toplu et al. 2020). Das vermehrte Tragen von Schutzhandschuhen, das in allen Berufen zugenommen hat, befördert diesen Trend (Gruner 2020). Unter den Schutzhandschuhen sollten Baumwollhandschuhe getragen werden. Das Waschen der Hände mit lauwarmem Wasser sowie das sorgfältige Abtrocknen danach sind für den Hautschutz essenziell.
Um das Entstehen von Kontaktekzemen an den Händen vorzubeugen, wird zur Keimreduktion und Reinigung der Hände der Einsatz eines rückfettenden Händedesinfektionsmittels empfohlen, das die Haut weniger angreift als Seifen oder Waschlotionen. Essenziell sind Hautpflegemaßnahmen, um einer Schädigung der Hautbarriere vorzubeugen (Brans u. Skudlik 2019; DGUV Fachbereich aktuell 2020.05). Die European Task Force on Contact Dermatitis (EADV) empfiehlt in einem jüngeren Statement, die Hände tagsüber nach jedem Händewaschen mit einer parfümfreien, leichteren Feuchtigkeitslotion und vor dem Schlafengehen mit einer duftstofffreien, lipidreichen Feuchtigkeitscreme zu schützen (Balato et al. 2020). Metaanalysen für Barrierecremes, Feuchtigkeitscremes, eine Kombination aus Barrierecremes und Feuchtigkeitscremes oder Hautschutzaufklärung zeigten allerdings unpräzise Effekte zu Gunsten der Intervention (Bauer et al. 2020).
Literatur
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Weitere Infos
Ambulante Hautschutzseminare der Berufsdermatologie Heidelberg
https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/hautklinik-zentrum/berufsdermato…
Corona: Händehygiene ist wichtig – Hautschutz auch (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, BGW)
https://www.bgw-online.de/DE/Arbeitssicherheit-Gesundheitsschutz/Gesund…
DGUV: Zahlen und Fakten
https://www.dguv.de/de/zahlen-fakten/bk-geschehen/anerkannte-bken/index…
Fartasch M: Berufsdermatologische Beratungspraxis. Händehygiene und Hautprobleme in Zeiten der Covid-19-Pandemie. IPA (Hrsg.) 2020.
https://www.ipa-dguv.de/medien/ipa/publikationen/ipa-journale/ipa-journ…
Hautschonende Händehygiene in der Corona-Krise (Fachbereich AKTUELL. DGUV)
https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/3852
Stationäres Heilverfahren bei berufsbedingten Hauterkrankungen (iDerm, Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention und Rehabilitation an der Universität Osnabrück)
https://www.iderm.de/patienten/stationaeres-heilverfahren/
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